Ley Corta ¿estatización en salud?

La reciente ley en avanzado trámite legislativo, denominada “Ley corta”, se debe analizar desde la perspectiva del resultado que se espera para las personas, especialmente los de menores recursos. Si ello no contempla mejores herramientas para el servicio estatal de salud y representa un retroceso en la colaboración pública privada en salud, se puede prever un daño a la calidad de los servicios de salud que recibe la gente.  Del mismo modo, si esta reforma significará una mayor intervención y mayor gasto del Estado en salud, y a los servicios públicos no se les fortalecerá para resolver sus deficiencias, no se puede augurar un mejor sistema para Chile.

Este proyecto de ley entrega facultades a Fonasa para contratar con una compañía de seguros una Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC) a la cual podrán acceder las personas calificadas en los grupos B, C y D de Fonasa, es decir se excluye del beneficio a las personas que no efectúan cotizaciones para salud e indigentes. Dichos afiliados de FONASA que elijan este seguro, pagarán directamente a un seguro privado, una prima uniforme y comunitaria que supuestamente, sería competitiva con la cobertura promedio que entregan las Isapres.

Mayor segmentación

La cobertura complementaria (MCC) de Fonasa dará origen a un mayor segmentación puesto que la nueva modalidad CC no es obligatoria, sino que estará disponible para quienes tienen capacidad de pago de una cuota igualitaria (Se estima entre $30 a 50 mil pesos al mes por persona del grupo familiar) que además pagará IVA.  Sin embargo, el sistema creado el año 1980 (FONASA, SNSS e ISAPRES) contempló con una lógica de seguridad social, mayor gratuidad para los de menores ingresos, es decir mas solidaria con quienes menos poseen. Incluso, la ley consideró a los afiliados al sistema privado fuera del sistema de seguridad social estatal, pues con criterio subsidiario estimó que por sí solos, ese grupo sería capaz de resolver sus problemas de salud sin la ayuda ni la intervención del Estado. La creación de la MCC implica una inequidad que rompe esa lógica, pues el Estado discrimina a los que pueden o no pueden pagar, y puede ser regresiva, toda vez que el gasto estatal de aquellos beneficiarios que compren dicha MCC, podrá ser superior que para aquellos de menores ingresos.

Otro elemento que se debe analizar, es la prima comunitaria. Ello significa que jóvenes, hombres mujeres y ancianos pagarán la misma prima al seguro. Ello significa que el costo de las personas de mayor riesgo se cargará a los más jóvenes. Esto perjudica a los trabajadores jóvenes y a las familias con hijos, que son los que financiarán con su aporte el mayor riesgo de las personas de mayor costo. La única respuesta a ello debería ser algún mecanismo de compensación de riesgos, para evitar que el pool de riesgos se descompense por la escases de personas jóvenes aportantes. Sin embargo nada dice al respecto esta reforma.

Moral Hazard

Dadas las características de libre acceso de las personas a este “beneficio”, resultará altamente inflacionario, puesto que elimina la declaración de salud y no contiene barreras apropiadas para evitar lo que en terminología de seguros se denomina “moral hazard”. Vale decir, esta modalidad MCC no considera el estímulo que producirá en las personas para contratar el seguro sólo durante el periodo de alto riesgo o en tratamiento médico y abandonarlo apenas se resuelvan sus problemas. Esta dinámica llevará en el corto plazo a un encarecimiento de sus costos y de sus primas.  Además, las estadísticas de uso de prestaciones médicas demuestran que las personas provenientes de Isapres tienen una predisposición al consumo más alta que las de Fonasa, pues tienen comportamientos diferentes y mayor expectativas de su sistema de salud.

Aumento del Gasto Fiscal en MLE y menos recursos para SNSS

Lo anterior representará un evidente impacto financiero por la mayor demanda de prestaciones médicas en la Modalidad de Libre Elección (MLE) de Fonasa de quienes provienen de Isapres y, simultáneamente, de los que son afiliados a Fonasa, pues para los usuarios de la MLE, la MCC disminuirá el precio a pagar por las prestaciones médicas.

La gestión del seguro de MCC y su impacto financiero señalado en el punto anterior, competirá por la disponibilidad de recursos escasos para salud, destinados a financiar  la Modalidad Institucional, es decir aquella utilizada por las personas de menos recursos a través de los servicios médicos ofrecidos en la Atención Primaria de Salud (APS) municipal y la red hospitalaria del SNSS. Tampoco esta opción implica ninguna mejora en la red estatal de salud, APS y SNSS. Muy por el contrario, aumentará la demanda de prestaciones institucionales y por tanto, nada hace pensar que van a mejorar dichos servicios. Estos problemas, sin duda presionarán el presupuesto de Fonasa.

Estatización de una función

El Estado asumirá la responsabilidad de administrar un seguro.  Es decir, el Estado a través de FONASA intermediará una prima para personas de altos ingresos y asumirá una responsabilidad que le restará recursos y esfuerzo para orientarse a las personas de bajos ingresos,  pues además no recibirá ninguna compensación por esta función a los gastos que ello irroga.  Este seguro actuará inicialmente, como competencia desleal frente a las Isapres, y contribuirá al retiro de muchos de sus beneficiarios. El 7%  pagado a Fonasa por muy pequeño que sea, más la prima MCC, resultará más económico que los valores que deberán ofrecer empresas que, además de la cobertura de los planes de salud y GES, tendrán una carga financiera muy importante (entre US$450 y $1170 millones) por la deuda atribuida por los fallos de la Corte Suprema.  Sin embargo, parece del todo ilógico pensar que un pago a Fonasa (7% más una cobertura complementaria contratada por el Estado en una Cía de Seguros), resultará una fórmula socialmente más eficiente y de mayor cobertura que la que hoy ofrecen las Isapres. ¿Si ello es factible, por qué las Isapres no lo hicieron antes?

Los recursos que recaudará Fonasa no serán, en ningún caso los que reciben las Isapres. En primer lugar el 7% que recibirá Fonasa será muy inferior al que reciben las Isapres: a) adultos mayores y otros que no pagan o pagan un mínimo 7% a Fonasa y podrán optar a la MCC.; b) trabajadores activos, que pagarán un 7% “artificialmente“ reducido a Fonasa, especialmente en los trabajadores independientes, (en Isapres las Isapres cobran una prima independiente del 7% que pague el trabajador); y c) los procesos de cobranza son más ágiles en Isapre que en Fonasa.

En segundo lugar, el control del gasto en Licencias Médicas es más relajado en Fonasa, por lo que disminuirá los recursos que ese organismo pueda destinar a Salud. A modo de ilustración, según SUSESO, 2022 las Isapres rechazaron 23,2 % de las licencias médicas en primera instancia mientras que Fonasa sólo un 8,5 %.

Y, en 3er lugar, como se señaló, estos beneficiarios serán finalmente financiados en parte con fondos fiscales, lo que restará recursos a los más necesitados que hacen uso del SNSS y de la APS, que son financiados en más del 80% con impuestos. ¡El gasto en salud de Fonasa, no se financia solo con el 7%, ni siquiera de los beneficiarios del grupo D!

En conclusión

Si bien parece una opción interesante la contratación de un seguro de prima comunitaria MCC, al cual podrán optar algunos beneficiarios de Fonasa -entre ellos los que salgan de las Isapres- no parece conveniente que la afiliación a dicho seguro permita comportamientos oportunistas y sea de libre acceso y salida, pues ello provocará el desequilibrio del pool de riesgos y lo hará inviable al corto tiempo. Del mismo modo, la tarifa “plana” y la falta de un mecanismo de compensación de riesgo alejará a los asegurados “aportantes” que son las personas jóvenes.

Finalmente e independiente de las decisiones políticas que se tomen, cabría preguntarse si al Estado le corresponde administrar un seguro de esta naturaleza, o si el mayor esfuerzo estatal se debería concentrar en la Modalidad Institucional, y orientar todo el enorme esfuerzo político, técnico y económico en buscar mejores mecanismos de colaboración público privada para resolver las deficiencias de ese servicio público.