Sistema de salud ¿único nacional, público e integrado?

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EN LA ÚLTIMA VOTACIÓN EN EL PLENO DE LA CONVENCIÓN CONSTITUYENTE SOBRE EL PROYECTO PARA UNA NUEVA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LA REPÚBLICA SE APROBÓ QUE EL “EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD SERÁ DE CARÁCTER UNIVERSAL, PÚBLICO E INTEGRADO.”

Ello, marca el fin de las Isapres, pues estas basan su existencia en la facultad derivada de la actual Constitución vigente, que permite a las personas elegir su sistema de salud. Erróneamente a mi juicio, también la Convención interviene en materias propias de las políticas públicas y prioridades sanitarias al referirse expresamente a los programas de salud mental, pues tales materias corresponden a decisiones técnica del Ministerio de Salud. Estas, se van adaptando a los cambios que requiere el país dadas las condiciones de cada momento. Para graficar ello, hace 50 años atrás las prioridades en salud eran las enfermedades infecto contagiosas, hoy lo es el cáncer.

Con relación al modelo que requiere el país, y sin desconocer las necesidades de perfeccionar y modificar el sistema de aseguramiento, me parece altamente inconveniente eliminar el derecho de opción al sistema de salud y circunscribir el espacio del aseguramiento privado solo a prestaciones «complementarias» no sustitutivas de prestaciones que entregue el Estado, como se ha propuesto. Ello limitará la colaboración del sector privado en salud, encarecerá el sistema estatal para la Hacienda Pública e impedirá por ejemplo, que una persona en lista de espera estatal para tratar una enfermedad, utilice su seguro para resolver oportunamente su problema en el sector privado.

No menos grave y que no se ha tenido en cuenta, es que se pretenda modificar derechos sociales adquiridos por ley y contratos suscritos por trabajadores que han cotizado por largos años en el sistema privado de salud. Sobre esta pérdida de derechos adquiridos por los trabajadores, se debería explorar del punto de vista jurídico la vulneración a los convenios internacionales suscritos por Chile que tratan de la conservación de los derechos de los trabajadores en materia de seguridad social.

Claramente se puede demostrar que una persona, adulto mayor o con enfermedades pre existentes, después de la desaparición de los beneficios que le proporciona su Isapre, no tendrá más opción que ponerse a la cola en los prestadores estatales. Su condición de enfermo pre existente o anciano- le impedirá contratar un seguro complementario aunque disponga de los recursos económicos para ello. Esa persona, frente a elevados gastos médicos, que seguramente por su condición serán los que enfrente regularmente, no tendrá otra opción que atenderse en el servicio de salud estatal, pues habrá perdido todo derecho a acceder a las coberturas de salud que le entregaba su Isapre antes de su desaparición. De los 3,4 millones de beneficiarios del sistema Isapre, no más de un 30% podrá elegir su seguro complementario o podrá financiar de su bolsillo sus tratamientos médicos.

Desde la perspectiva de los prestadores, es evidente que si se prescinde del fin de lucro van a subsistir muy pocos. Aquellos prestadores que puedan adaptarse a los precios que fije el Estado desde su posición monopsónica, les será muy complejo su desarrollo. Probablemente, los prestadores que puedan ajustar costos vivirán en una permanente mediocridad, sin poder incorporar más tecnología que la que el Estado regulador les permita. Aquellos que no hagan convenios con el Estado, se ubicarán en pequeños nichos que transformarán a la atención privada en un servicio para un segmento mucho más exclusivo, más discriminador por recursos económicos y más selectivo que el actual.  Hoy, cerca del 50% de los 350 millones de prestaciones al año utilizadas por los chilenos las entrega el sector privado y cerca del 45% de las que usan los beneficiarios de Fonasa. Por ello, es difícil pensar -o más bien imposible- que el Estado sea capaz de suplir la ausencia de los prestadores privados en su propia red. El resultado evidente sería una mayor carencia en el servicio estatal, más colas y listas de espera eternas. Paradójicamente, desde el punto de vista sociológico está demostrado en diferentes experimentos (Canadá y otros) que las personas de mayor educación, recursos y contactos son los primeros que se instalan en las colas y, por tanto, desplazan a los otros. Con ello, se le hará un flaco favor a quienes más necesitan de los servicios estatales.

También hay propuestas para eliminar las concesiones que celebra el Estado, entre ellas –supongo- las hospitalarias. Hay 3 hospitales funcionando y 7 en construcción bajo esta modalidad. Habrá que analizar las consecuencias económicas que tendría anticipar el término de dichas concesiones. Así, en un ambiente tan enrarecido para el sector privado, que además eliminará las libertades de elegir de toda la población, los proyectos de inversión, tecnológicos y de modernización en salud de inversionistas privados, van a escasear.

Hay estudios que demuestran que la fusión de Fonasa con las Isapres en un nuevo modelo requerirá de a lo menos US$750 millones anuales al Estado. Desde este punto de vista, el Estado hará un flaco negocio al incorporar a los 3,4 millones de beneficiarios de Isapre a un sistema único. En efecto, si se suma los ingresos de las Isapre a Fonasa, se le debe descontar los aportes voluntarios y el gasto en las Licencias Médicas (hoy gastan el 37% del 7% sólo en ese rubro y Fonasa gasta el 50% del 7% ) por lo que Fonasa sólo dispondrá a lo más de un 40% de los actuales recursos que reciben las Isapres para dar servicios a la nueva población.

El aporte estatal que hoy recibe Fonasa es tan importante, que le permite igualar el gasto per cápita de ese servicio estatal con el de las Isapres, que no reciben aportes fiscales. A pesar de ello, la calidad y oportunidad de ambos sistema es muy diferente. ¿Si hoy el Estado gasta en Fonasa casi lo mismo por persona que las Isapres, será capaz de mantenerles la misma calidad de los servicios con sólo el 40% que aportarán dichos nuevos beneficiarios? Evidentemente que no. Al contrario, habrá más pacientes que atender con los mismos recursos estatales. Inevitablemente, la propuesta de fusión de ambos sistemas tendrá un resultado negativo desde el punto de vista presupuestario y restará recursos, energía y beneficios para los beneficiarios existentes.  Sin perjuicio de lo anterior, habrán más pérdidas por razones de ineficiencia, como la mayor taza de uso de Licencias Médicas que tiene Fonasa, la menor productividad hospitalaria, las mayores filtraciones por fraudes, paros, desorganización y menores estímulos para recaudar cotizaciones y copagos de salud. Tampoco se han considerado otros mayores costos que con seguridad van a determinar un grave deterioro de los servicios y una mayor burocracia por la pretendida fusión con otros sistemas de salud, como el de las FFAA y las Mutuales de Seguridad, que constituyen sistemas altamente especializados en las funciones que cumplen y que el Estado no está un condiciones de financiar, organizar y administrar por la enorme complejidad que ello representaría.

Finalmente, las propuestas en salud de la Convención Constituyente claramente van en dirección contraria a lo que se hace en el mundo desarrollado. Los países modernos, como los europeos están avanzando en modelos pragmáticos con alta participación público privada. Algunos mantienen sistemas de seguros privados con o sin fines de lucro y públicos altamente competitivos. Otros, con sistemas nacionales centralizados se apoyan fuertemente en los prestadores privados mediante concesiones integrales hospitalarias, o a través de compra de servicios a empresas de salud privadas, o mediante pagos de capitación por poblaciones atendidas, sin perjuicio de los seguros privados que en forma paralela les dan más opciones a los pacientes. Aunque sean sistemas estatales, operan -como he observado personalmente- con farmacias privadas para la entrega de medicamentos. También los médicos familiares o de cabecera pagados por el seguro público o privado lo elije el beneficiario y atienden en sus consultas o centros médicos privados. En España, incluso, con un sistema único, toda la planta de funcionarios públicos prefiere optar por seguros de salud privados a través de una institución denominada MUFACE. Asimismo, en todos los países, dependiendo el ciclo económico prosperan los seguros privados complementarios y sustitutivos de las coberturas estatales, como válvula de escape a las preferencias de las personas.

Todo lo anterior, que más de alguno la pretenderá calificar como una campaña del terror, me hace pensar muy sinceramente desde mi modesta posición de usuario amenazado en sus derechos adquiridos, que es un craso error apostar por un sistema de salud único, público e integrado. Al cabo de algunos años veremos los resultados, pero ya será tarde para quejarse.

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