Una reflexión sobre el sistema de salud chileno

Por otra parte, las Instituciones de Salud Previsional (ISAPREs) que corresponde a los seguros privados regulados, enfrentan una compleja crisis financiera generada por diversos fallos de los Tribunales de Justicia que no sólo han limitado los ajustes de sus primas sino que han empleado el criterio “erga omnes”, es decir, los tribunales le han dado un carácter de universal a sus fallos, lo que se ha cuestionado por considerarse una intromisión en las políticas públicas en salud. Todo lo anterior, se correlaciona con la percepción que tiene la ciudadanía del sistema de salud chileno: el 64% de la población calificó con una nota inferior a un 4,0 al sistema nacional de salud (en una escala del 0 al 7), no obstante hay diferencias muy importantes entre la apreciación que la ciudadanía tiene del sistema estatal del privado (3).

Recientemente, la Comisión de Salud del Senado convocó un Comité Técnico para la Reforma del Sector Salud. Dicho comité entregó un informe el 16/11/2023 que contiene un paquete de alrededor de 60 recomendaciones. Sin embargo, este no considera un diseño de detalle de la operación. Por ello, el presente documento puede ser complementario y ayudar a los objetivos que busca dicho informe del comité técnico.

Sin duda, los problema que se pretenden resolver no son nuevos. Ello queda en evidencia al observar el constante aumento del presupuesto sanitario durante los últimos treinta años, sustentado por el discurso político de la necesidad de “fortalecer la salud pública”. Solo a modo de ejemplificación, el presupuesto estatal de salud ha aumentado en 407% real (4), mientras que las ISAPREs lo han hecho en un 119% en el mismo período. A nivel internacional Chile se encuentra en el segundo lugar de los países con mayores incrementos después de Corea del Sur y muy por sobre el promedio del aumento presupuestario del resto de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). (5).

Complementando esta información, el año 2003 el sistema estatal de salud gastaba $2,46 billones. Para el año 2021 el Estado gastó $12,11 billones (todo en Moneda 2021). Es decir, desde el punto de vista de gasto per cápita, el Estado aumentó en un 259,1% real el gasto en salud en Chile, mientras que en APS el aumento del gasto fue de un 451,2% (6). No obstante ello, la productividad del sector cayó entre 2010 y 2019 años según informan estudios de Lenz-Alcayaga y Páez-Pizarro. (7). Nuevamente, usando como referencia comparativa, las ISAPREs aumentaron su gasto de $1,12 billones a $2,56 billones lo que en términos reales per cápita, representa un 87% (8). Para el presupuesto estatal de 2024, el Gobierno ha considerado un aumento de un 8,1% respecto el año en curso, lo que representa aproximadamente US$1.150 millones de mayores recursos.

Si bien esto se refiere a que ambos sistemas han incrementado sus ingresos debido a que, como es sabido, el sector salud es inflacionario, el Estado prácticamente ha más que triplicado el incremento del presupuesto que presentaron las ISAPREs, lo que ha significado que el gasto per cápita en prestaciones médicas en el sector público haya superado el año 2021 al de las ISAPREs (9). Sin desconocer la necesidad de aumento presupuestario, esta situación representa un hito histórico considerando que en el año 2003 la proporción era 1:3 en el gasto de salud per cápita entre FONASA y las ISAPREs (8).  A los datos anteriores, se suma que el Ministerio de Salud desde su unidad de Información Económica en Salud (IES) reporta que el año 2021 el gasto en el sistema estatal era de $632.060 (Pesos chilenos) anuales per cápita y el de las ISAPREs de $479.744 per cápita anual (10).

Ante la información expuesta, y colocando especial foco en la crisis del sector a pesar del progresivo incremento del presupuesto estatal de salud, es válido preguntarse si en los últimos 30 años ha fracasado la gestión pública de salud.

La respuesta es compleja, pero sin duda el esfuerzo presupuestario señalado anteriormente no rindió los frutos esperados. Ello se aprecia en la evolución negativa de diversos indicadores bioestadísticos de salud (obesidad, diabetes, drogadicción, cáncer, enfermedades coronarias, entre otras (11); en la baja productividad de la red estatal (red de hospitales del SNSS y centros de atención primaria APS) (12) (con excepción de los exitosos programas de vacunación) y en la oportunidad de los servicios médicos recibidos por la población que muestran crecientes listas de espera, todo lo cual afecta y se convierten en los principales desafíos para Chile.

Propuestas

En primer lugar, debemos preguntarnos si es el momento de realizar cambios estructurales del sistema sanitario. En el corto plazo sin duda es indispensable resolver los problemas apremiantes que enfrenta el sector: solución a las listas de espera en el sistema estatal y financiamiento del sistema ISAPREs.

A la luz de los resultados de la gestión pública en salud y los desafíos señalados anteriormente, no parece prudente arriesgar cambios que pudieran deteriorar el modelo de aseguramiento privado, tanto por los cientos de miles de pacientes que reciben esos servicios como por el impacto que tendría en la red privada y estatal. También es indispensable evitar el statu quo en la provisión de servicios médicos estatales y municipales, mantener las listas de espera invariables y continuar incrementando el gasto en salud pública sin antes exigir una estrategia para la utilización de los recursos fiscales e iniciar los cambios ineludibles para aumentar la productividad en la provisión de servicios sanitarios.

Teniendo en consideración las propuestas del Comité Técnico, en el mediano plazo, es posible esbozar algunas líneas de trabajo que deberían contribuir a mejorar la calidad y oportunidad del servicio que se ofrece a la población:

1. Crear nuevos mecanismos de gobernanza y accountability de la gestión sanitaria estatal que contemple el diseño de un nuevo marco jurídico para los establecimientos hospitalarios y de servicios de salud municipales y que supere las limitaciones que establecen las leyes de Administración Financiera del Estado y el Estatuto Administrativo.
2. Avanzar en los cambios necesarios para que toda contratación nueva de personal de salud estatal (SNSS y APS) sea “Código del Trabajo” para sustituir gradualmente el Estatuto Administrativo.
3. Avanzar en la descentralización y autonomía en la gestión hospitalaria y APS, para garantizar la sustentabilidad y eficiencia y evitar la politización de los servicios.
4. Separar del Ministerio de Salud (MINSAL) el control central de las Redes, en una o más instituciones autónomas (puede dividirse el país en 3 ó 4 grandes regiones), colegiadas, cuya función sea de colaboración con la autoridad sanitaria y coordinación de políticas sanitarias.

Para lograr la mejora de la productividad hospitalaria, se pueden mencionar algunas estrategias utilizadas en diversos países europeos de colaboración público-privada que han tomado cada vez mayor fuerza y que, adecuadas a nuestra realidad, podrían aplicarse en el breve plazo mediante la legislación vigente del Decreto de Fuerza de Ley 1 (13), Decreto de Fuerza de Ley 36 (14) y Leyes de concesiones (15).

1. Explorar las posibilidades de iniciar concesiones hospitalarias de “bata blanca” y sanitarias, especialmente en grandes hospitales cabeza de región y especializados de alta complejidad. Ello le permitirá al MINSAL liberar recursos para inversiones, contratar a costos conocidos y productividad exigible, según los contratos que se celebren.
2. Establecer mecanismos de pagos “capitados” en APS para convocar a entidades académicas y prestadores privados. Potenciar proyectos tipo “Áncora” y de creación de diversos clúster para organizar y conformar Redes de profesionales de APS privada, y redes de especialistas.
3. Permitir el desarrollo de diferentes esquemas de contrataciones de servicios médicos por resultados y DRG, para disminuir listas de espera de personas adscritas al sistema estatal.
4. Aumentar las posibilidades de colaboración de la telemedicina; promover la interoperatibilidad de la ficha clínica para aumentar la competencia; incorporar a las farmacias privadas en diversos programas: entrega de fármacos de programas estatales, vacunaciones, etc. y buscar otras instancias de colaboración público-privada.
5. Crear entidades intermedias que faculten “mutualizar el riesgo” (tipo Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado -MUFACE- en España, que agrupa a los funcionarios públicos que voluntariamente prefieren seguros privados) o que permitan asignar subsidios a las personas (tipo ObamaCare ajustado por riesgo y para planes definidos) para gestionar la contratación de seguros de grandes pooles de riesgo financiados por el Estado y evitar cualquier tipo de discriminación.

En el ámbito de los seguros y prestadores (público y privados) se debe avanzar al menos en:

1. Perfeccionar el modelo de multi seguros público y privados y corregir aquellos aspectos que han permitido la judicialización del sector salud.
2. Establecer mecanismos de “compensación ajustados por riesgo” financiado por las Cotizaciones más los Aportes Fiscales, para que las personas puedan elegir libremente, independiente de su condición de ingresos o estado de salud.
3. Diseñar sistemas de información de  “resultados clínicos” de los prestadores públicos y privados para aumentar la transparencia.
4. Establecer protocolos transparentes y competitivos de ajustes de precio de las primas de los seguros de salud, ya sean voluntarios o regulados.
5. Desregular y reordenar las normas obsoletas del sistema asegurador Isapre, que impiden una mayor competencia y la entrada de nuevos actores.
6. Permitir la utilización de herramientas para el control de costos (planes con deducibles, incorporar el concepto de médico de cabecera en los planes privados, modernizar Arancel de FONASA para sustituir paulatinamente el fee for service por metodologías de pago mas modernas).
7. Evaluar nuevas tecnologías médicas (ETESA) y contener la judicialización por acceso a nuevas tecnologías no codificadas (para financiar sentencias de las Cortes, Fonasa debe disponer $28 mil millones en presupuesto 2024).
8. Crear un seguro especial orientado a financiar los reposos médicos por enfermedad común y laboral, con incentivos tanto para que los empleadores mejoren las condiciones de trabajo para reducir el ausentismo, como para evitar abusos de reposos médicos innecesarios, por parte de los trabajadores.

Autores:

Rafael Caviedes Duprà, MBA Universidad de Navarra.

María José Hernández-Leal, Rn, Msc. Ph.D.

Profesor en la Facultad de Enfermería Universidad de Navarra.

Referencias bibliográficas:

1. Biel M, Grondys K, Androniceanu A-M. A Crisis in the Health System and Quality of Healthcare in Economically Developed Countries. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2022 [cited 2023 Mar 3];20:1–21. Recuperado de: https://doi.org/10.3390/ijerph20010469

2. Ferrández EP, Justo Gil S, Zuza Santacilia I, Gil Tarragato S. [Present and future of the approach to frailty within the health promotion and prevention strategy’s framework in the National Health System] . Rev Esp Salud Publica [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 3];8(95). Recuperado de: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34620823/

3. Ipsos Chile. Encuesta Nacional De Salud 2021, Versión 1 [Internet]. Instituto de Salud Pública, Universidad Andrés Bello. 2021 [cited 2023 Mar 17]. Recuperado de: https://www.ispandresbello.cl/wp-content/uploads/2021/08/encuesta-nacional-salud-2021c.pdf

4. Información Económica de Salud. Estadísticas Económicas en Salud. 2022.

5. Ministerio de Salud. Estudios de la OCDE sobre Salud Pública Chile: HACIA UN FUTURO MÁS SANO. 2019. Recuperado de: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.oecd.org/health/health-systems/Revisi%C3%B3n-OCDE-de-Salud-P%C3%BAblica-Chile-Evaluaci%C3%B3n-y-recomendaciones.pdf

6. Información Económica de Salud. Gasto en Salud como % del PIB. 2003 – 2021 [Internet]. Ministerio de Salud de Chile. [cited 2023 Mar 3]. Recuperado de: https://ies.minsal.gob.cl/reports/154

7. Lenz-Alcayaga R, Paez-Pizarro L. Evolución de la eficiencia y la productividad del sistema de salud Público chileno entre 2010y 2019. Medwave [Internet]. 2023;23(06):e2682. Doi: 10.5867/medwave.2023.06.2682

8. 8. Información Económica de Salud. Gasto en Salud. Millones de pesos constantes del año 2021, Instituciones 2003 – 202 [Internet]. 2022. Recuperado de: https://ies.minsal.gob.cl/reports/157

9. 9. Información Económica de Salud. Esquemas de Financiamiento. Millones de pesos corrientes. 2003 – 2021 [Internet]. 2022 [cited 2022 Mar 18]. Recuperado de: https://ies.minsal.gob.cl/reports/161

10. 10. Información Económica en Salud. Gasto por Esquemas de Financiamiento, per cápita 2021 [Internet]. 2022. Recuperado de: https://ies.minsal.gob.cl/reports/156

11. 11. Ministerio de Salud de Chile. Encuesta Nacional de Salud 2016-2017. 2017.

12. 12. Comisión Nacional de Evaluación y Productividad. Informe Anual de Pructividad 2022 [Internet]. 2022. Recuperado de: https://cnep.cl/informe-anual-de-productividad-2022-2/

13. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. FIJA TEXTO REFUNDIDO, COORDINADO Y SISTEMATIZADO DEL DECRETO LEY N° 2.763, DE 1979 Y DE LAS LEYES N° 18.933 Y N° 18.469. 2023. Recuperado de: https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=249177

14. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. NORMAS QUE SE APLICARAN EN LOS CONVENIOS QUE CELEBREN LOS SERVICIOS DE SALUD. 1985. Recuperado de: https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=4198

15. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. MODIFICA, POR RAZONES DE INTERÉS PÚBLICO, LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS OBRAS Y SERVICIOS QUE INDICA DEL CONTRATO DE CONCESIÓN DE LA OBRA PÚBLICA FISCAL DENOMINADA «PROGRAMA DE CONCESIONES DE INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA”. 2022. Recuperado de https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=1173753&idParte=0